Artículo
Organizaciones intensivas de información: auditoría operativa e informativa en hospitales[*]
Delfí Cosialls i Pueyo

Consultor de Sistemas de información en la empresa
dcosialls@ics.scs.es


Resumen:

La información es el factor productivo que ha experimentado una evolución más rápida en los últimos tiempos en nuestro medio. La mayor parte de este avance lo ha propiciado la tecnología, que ha satisfecho o generado la necesidad de su uso en las organizaciones y en los individuos. En las instituciones sanitarias, y en los médicos y en los hospitales en particular, ha sucedido lo mismo. El papel de la información para decidir con la mínima incertidumbre es suficientemente conocido, así como el papel de las comunicaciones como elemento reductor de los tiempos de respuesta y de mejora de la accesibilidad. El elemento nuevo, el hecho sustancial, ha sido la toma de conciencia por parte de los profesionales de que la información, además, da cohesión a las organizaciones, que ganan así en solidez y que transmiten, en consecuencia, seguridad y confianza. Este hecho ha incrementado su relevancia.

Un hospital puede considerarse una organización intensiva en información, ya que su generación de valor se debe fundamentalmente a la producción, el proceso o la proyección de información; la herramienta de trabajo casi exclusiva de sus profesionales –médicos y enfermeras– es la información, y la mayoría de sus acciones tienen como objetivo disponer de información de calidad, rápidamente y de forma oportuna en tiempo y lugar. Se mueve a lo largo de las cuatro dimensiones de intensidad informacional, aunque los productos físicos todavía desempeñan un importante papel productivo; la tecnología aún no permite evitarlo.

El médico es uno de los ejemplos más claros de gestor de información. La auditoría operativa e informativa tiene por objeto el análisis de este proceso: cómo y con qué recursos de información y de conocimiento trabaja la organización, de qué mecanismos se dota para que le llegue la información que necesita, como la necesita, cuando la necesita y donde la necesita a fin de mantener fluido el flujo de información-selección-decisión-acción-consecuencia-evaluación-información. El modelo de auditoría operativa e informativa que se presenta se aplica a hospitales que se encuentran en un contexto concreto: el Instituto Catalán de la Salud, institución pública proveedora de servicios sanitarios.





La función pública debe transmitir seguridad y confianza a sus accionistas, los ciudadanos, aparte de transparencia, eficacia, eficiencia, control político y de los demás valores que habitualmente se le asocian. Para transmitirlo, sus profesionales deben tenerlos presente y consolidados.

La aplicación de los criterios de función pública a los centros sanitarios en general y a los hospitalarios en particular es crítica por los valores específicos que se mueven; la seguridad y la confianza que generan es voluble e inestable: noticias puntuales o descontextualizadas pueden hacer que se tambaleen; la opacidad o el alejamiento de la información, también. No basta con la excelencia profesional; es preciso que otros estamentos, sociales, institucionales o profesionales, lo certifiquen o lo garanticen públicamente.

Las organizaciones están formadas por un conjunto de individuos que trabajan juntos orientando su actividad hacia un fin concreto, con una concepción departamental o bien con una concepción de proceso y siempre moviéndose en unas coordenadas de espacio y de tiempo.

Si convenimos en...

...que una acción, habitualmente, está precedida de una decisión;

...que la información disminuye la incertidumbre ante decisiones tanto sencillas como complejas;

...que la organización disminuye la incertidumbre ante acciones complejas;

...que, siempre, una acción proporciona información que nos permite valorar su efecto...
...podemos concluir que organización e información son inseparables.

La principal función directiva en la organización es facilitar la permeabilidad y la oportunidad de los flujos informativos de tal manera que el conocimiento que transportan sea accesible, útil y usable por todos sus componentes.

Uno de los verbos de acción directivos para garantizar esta función es auditar: analizar y apreciar, con vistas a eventuales acciones correctoras, el control interno de las organizaciones con objeto de garantizar la integridad de su patrimonio, la veracidad de su información, así como el mantenimiento de la eficacia de sus sistemas de gestión.

En los hospitales estos apuntes alcanzan su máxima expresión; sus profesionales trabajan casi de forma exclusiva con información, aunque algunos de ellos no sean completamente conscientes de este hecho. Sus usuarios –pacientes y ciudadanos– la solicitan sistemáticamente: resultados, evolución, valoraciones, opiniones, informes, etc. En ellos se concentra una enorme carga de conocimiento y de información, médica y no médica, científica y social, de experiencia profesional, y un gran volumen de tecnología; se aplican una serie de técnicas y de maneras de hacer sistemáticas, basadas en la evidencia objetiva aceptada por la comunidad científica. Todo está pensado tanto para obtener información como para utilizarla.

El profesional –médico y enfermería– está seguro de sus acciones, y sabe transmitirlo, cuando obtiene resultados positivos y cuando minimiza las incidencias de una manera aceptada por su entorno organizativo, científico y profesional. Está en condiciones de generar confianza cuando sabe que lo que hace, y cómo lo hace, es adecuado para el paciente en su entorno y contexto. El profesional se siente seguro cuando el proceso informativo y organizativo está garantizado.

En un hospital se mezclan tres tipos de modelo informativo y organizativo:

El productivo y de gestión: de interés directivo y organizativo; tiene la misión de optimizar los recursos.

El sanitario, servuctivo: que el profesional desarrolla y que busca la eficacia con tendencia a la maximización organizativa, informativa y de costes.

El social, del paciente y de su entorno: que busca la efectividad y que también es uno de los objetivos del profesional clínico.

El centro sanitario, y el hospital en particular, tiene un objetivo claro: hacer que el ciudadano que acude al centro, al salir de él, haya visto satisfechas sus expectativas: resolución de signos y de síntomas, información, retorno a su "vida" normal con la "máxima" y digna capacidad, alargamiento de su expectativa de vida, etc.; en resumidas cuentas, que el diferencial de salud entre el final y el inicio de su proceso sea positivo, sin ningún daño colateral y de un modo informado (seguro y fiable) y consentido: valor. Este diferencial, junto con un conjunto de sensaciones y de percepciones de carácter más personal, tiene una elevada trascendencia en lo que concierne a la valoración del servicio recibido.

Existe un segundo objetivo paralelo al anterior: los profesionales sanitarios intentan alterar el curso natural de la enfermedad y de sus consecuencias individuales, familiares y sociales, normalizando las situaciones que las han provocado y restituyendo, si es posible, todas las capacidades psicofísicas del paciente. Esto es inviable llevarlo a cabo sin información.

Hay un tercer objetivo consecutivo a los anteriores: generar información y conocimiento continuamente. Todo lo que se reúne en este sentido tiene valor científico: valida, o no, lo que dice el conocimiento existente; da, o no da, seguridad y tranquilidad al profesional y, de rebote, al paciente. Leer e interpretar unos resultados analíticos o el relato de unos síntomas es crear información y/o conocimiento; realizar una intervención quirúrgica, más allá del hecho físico, muy trascendente, tiene como objetivo último generar información no sólo del acto médico, en sí mismo, sino también sobre el estado del proceso que afecta al paciente.

Para llevar a cabo estos objetivos, la tarea sanitaria se organiza, en general, en procesos que tienen el tiempo como vector; sobre éste se detallan los fines, se desarrollan las decisiones y las acciones y se elaboran los productos y los servicios.

Un proceso es un conjunto y una secuencia de actividades encadenadas orientadas a generar valor añadido intrínseco sobre las entradas a un sistema, y en cada uno de sus pasos, en función de los requerimientos o de las necesidades del cliente, manteniendo la lógica del profesional y dentro de los objetivos de la empresa.

Más allá de esta definición académica, en las organizaciones sanitarias el proceso toma la forma de un conjunto de relaciones multidireccionales cliente/proveedor, que es la forma natural y espontánea de organización del trabajo en un hospital o en cualquier otra institución sanitaria. Este hecho se expresa en la figura número 1:

El paciente es el sujeto y tiene la función de cliente.

El objeto es el proceso asistencial que lo motiva todo.

Figura 1. Mapa de las relaciones cliente-proveedor que se dan en una institución sanitaria
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En un primer momento, el médico responsable de un proceso (y de un paciente) reúne, busca y crea información; la compara con su propio conocimiento y con el del entorno y decide: función de proveedor.

Si es necesario, solicita información (función de cliente) a otros profesionales próximos para ir completando las necesidades del proceso: a los de Enfermería, sobre cómo avanza la evolución (apoyo evolutivo, técnico y de curas); a los de Laboratorio o a los de Radiología, respecto a determinados parámetros (apoyo diagnóstico-terapéutico); a la Institución, sobre todo lo que le facilite su labor (apoyo organizativo y estructural), etc. Estos últimos realizan la función de proveedor interno. El médico también puede autoproveerse de información clínica cuando él mismo practica una exploración complementaria.

A medida que la recibe, integra la información en el algoritmo adecuado y, paso a paso, avanza por él hasta la conclusión tanto del subproceso diagnóstico como del terapéutico y del evolutivo. Como se describe en la figura 1 el médico se encuentra en el punto de convergencia de este modelo. Los otros componentes "orbitan" a su alrededor. A modo de ejemplo podemos decir que el paciente es un proveedor nato de información; su sintomatología lo es; su respuesta al tratamiento, también.

El tiempo es la unidad de medida universal del servicio sanitario. El tiempo y las personas en su paso y la organización en conjunto, en su evolución, pueden facilitar la aparición de disfunciones organizativas e informativas, generalmente parciales, que alteren, quizás, su propia misión. La resolución fragmentada de los conflictos, los cambios de contexto, la intervención de profesionales que no conocen el proceso en su totalidad, las nuevas necesidades, las dificultades evolutivas, la información formal que se informaliza con poca prudencia, la informal que se oficializa sin rigor... pueden facilitar la aparición de comportamientos anómalos o ineficaces, el alejamiento de las necesidades reales del grupo, la desviación respecto de los objetivos, etc.

El interés de conocer si existe alguna anomalía o, simplemente, el intento de evitar su aparición han propiciado una serie de opciones de análisis organizativo e informativo (tabla 1), que se han aplicado con más o menos frecuencia y éxito.

Tabla 1. Diferentes opciones de análisis organizativo e informativo en hospitales


Estas opciones se focalizan en aspectos bastante concretos y no dan respuesta satisfactoria a la necesidad de análisis global de una organización viva. Suelen ser retrospectivos y a menudo se refieren a aspectos puntuales de la práctica médica y de enfermería. No suelen tener desarrollado un módulo de análisis de la organización ni de la información. Por otra parte, es frecuente la inexistencia de estándares de organización y de información o de modelos de decisión en el mundo sanitario, lo que invalida muchas opciones de estudio.

La auditoría operativa e informativa en hospitales es un proceso preventivo de análisis estructurado, sistemático e independiente del cómo y del con qué se van llevando a cabo las actividades de un servicio o de un grupo. Tiene tres niveles: estado, situación, contexto, y evita el estudio de la coyuntura. Se aplica de forma simultánea a diversos servicios de una misma área de conocimiento. Centrarlo en el cómo implica estudiar cada uno de los procesos operativos, informativos, clínicos, de decisión, etc. del servicio o del grupo estudiado. Centrarlo en el con qué significa que se focaliza en la información circulante y en sus componentes característicos. Pretende ofrecer garantías de funcionamiento contrastadas, no tanto certificarlas.

El objetivo de la auditoría operativa es aportar soluciones, pero no implicarse en la puesta en marcha ni en la gestión diaria. Se trata de un proceso de análisis cruzado y de comparación mutua (benchmarking) entre servicios o grupos similares con objeto de establecer el grado de adecuación y de fiabilidad de sus procesos de gestión organizativa e informativa sin excluir ningún ámbito o tema: administrativo, clínico, de decisión, etc. El análisis del proceso es tan importante como el análisis de sus resultados. Hay que descontextualizar los resultados para poder, más adelante, intercambiar soluciones e iniciativas positivas entre los participantes con los mínimos sesgos. Pretende facilitar la transferencia activa de conocimiento entre servicios médicos de tal manera que aquello positivo y significativo pueda incorporarse, si es preciso, de forma realista y eficiente a sus realidades. Intenta crear valor y cultura institucional de aprendizaje. Se basa en una metodología única que procura obtener evidencia objetiva y que puede expresarse de formas diversas según el servicio hospitalario que deba auditarse manteniendo, sin embargo, una única línea argumental.

El proceso de análisis es externo a la organización. En su diseño participan profesionales expertos en auditoría y en gestión junto con profesionales clínicos de la especialidad que no tengan que ser auditados posteriormente. Las sociedades científicas pueden participar en él. En su realización participan los auditores junto con los propios profesionales auditados con la categoría de coautores.

Consideración: el hecho de iniciar una auditoría provoca la mejora inmediata del proceso organizativo e informativo. Se revisan los modelos de decisión, la documentación, las relaciones. Llamamos a este fenómeno auditoría subyacente, y se describe gráficamente en la figura 2.

Figura 2. Representación gráfica del concepto de auditoría subyacente


Debe decirse que la repetición de los estímulos aumenta el umbral de sensibilidad, aunque no evita la sedimentación de las mejoras.

El desarrollo de la auditoría, para que sea efectivo, tiene que situarse en el marco de la planificación estratégica del hospital con vocación de ser continuada y periódica. En la figura 3 se sitúa en el marco del modelo de Shewhart.

Figura 3. Modelo de Shewhart modificado


En la línea de lo expresado en la tabla 1 y con todo lo expuesto podemos concretar el concepto de auditoría operativa e informativa tal como se presenta en la tabla 2.

Tabla 2. Concreción del concepto de auditoría operativa e informativa


Su diagrama de contexto se expone en la figura 4. En esta figura se observan los diferentes componentes del proceso de auditoría operativa e informativa tal como lo concebimos.

Figura 4. Diagrama de contexto


La auditoría operativa e informativa trabaja sobre un proceso vivo y multidisciplinar –la especialidad médica, la labor de enfermería, el servicio médico, el bloque gestor y directivo, el político, etc.– en el que nunca debe interferir. Tiene que moverse sincrónicamente con la organización estudiada.

¿Cómo se articula la auditoría operativa e informativa en los hospitales?


La primera acción es seleccionar el servicio médico o el grupo asistencial al que se aplicará el proceso auditor; su desarrollo racional conlleva la fijación de unos objetivos, de unos motivos, y la definición clara de los elementos –procesos– en los que va a centrarse.

El punto de partida del diseño es una metodología única ya elaborada, aceptada y probada que se modulará sobre la base del área de conocimiento que hay que estudiar, los estándares existentes, la motivación y los objetivos y el tipo de organización. El único componente fijo es la evaluación estructural y funcional del servicio o del grupo que debe estudiarse.

En el diseño se incorporan médicos y enfermeras que no serán auditados posteriormente con objeto de mantener el valor y la proximidad asistencial tanto del propio diseño como de su desarrollo y del análisis final. Para completarlo, se busca evidencia objetiva mediante el análisis de los referentes y de experiencias internas o externas, de otros sectores productivos, etc., ya que lo que se pretende es obtener consistencia.

Finalizado el diseño, se lleva a cabo propiamente el estudio mediante los cuestionarios, encuestas, entrevistas, pruebas de recorrido, etc. que se hayan elaborado. Además, se analiza la documentación y la información circulante y disponible, y se recogen las inquietudes de los profesionales, de los directivos, de los agentes sociales, etc. para darle solidez.

El objeto es la organización, la información y sus procesos, mientras que el sujeto es el conjunto de los profesionales.

A continuación se establece un diagnóstico informativo y organizativo, localizando los puntos de conflicto, las soluciones de continuidad organizativas e informativas, las relaciones y las fuerzas, etc., y se plantean una serie de opciones de rediseño partiendo de las posibilidades que proporciona la propia organización (figura 5).

Figura 5. Representación gráfica de las opciones de rediseño
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De donde se observen aspectos positivos, se obtendrán soluciones que se trasladarán a otros lugares de la organización.

Finalmente, mediante el uso de técnicas de benchmarking, de los estándares, de las ratios, etc. se utilizan modelos de ingeniería inversa con el fin de generar un conjunto de propuestas de mejora (figura 6).

Figura 6. Representación gráfica del proceso de ingeniería inversa


De donde se observen, se extraen fragmentos operativos que, una vez descontextualizados y situados en el marco de la organización receptora, hay que esperar que contribuyan a mejorar lo detectado como negativo.

En la figura 7 se presenta el mapa de proceso de la auditoría descrito.

Figura 7. Mapa del proceso auditor


El último nivel de beneficios derivados de la auditoría operativa e informativa es la generación de un conjunto de elementos –estándares, modelos comunes, algoritmos, resultados, etc.– que mejoran el funcionamiento y el conocimiento de las organizaciones, y que se aportan a los profesionales para su utilización posterior en el hecho particular de la auditoría.

El proceso de auditoría puede aplicarse a diferentes grupos de servicios:

Centrales. De apoyo en el diagnóstico y a la terapéutica: laboratorio (estándares de tiempo de respuesta), radiología (logística de una radiografía urgente), anatomía patológica (proceso de una biopsia).

Clínicos directos. Tienen al paciente como cliente final: medicina interna, cirugía, etc. Son los que realizan las visitas, las intervenciones quirúrgicas, etc. El apoyo evolutivo, técnico y de curas que lleva a cabo la enfermería forma parte de este grupo.

Clínicos intermedios. Básicamente de apoyo terapéutico: cuidados intensivos, coronarios, etc.

Dispositivos asistenciales. De apoyo estructural y organizativo. Son zonas comunes de curas donde se realiza la actividad clínica y asistencial: consultas externas, urgencias, etc.

Fenómenos de gestión. Situaciones que implican a diversos grupos, y que deben ser y pueden ser analizadas desde una óptica integrada y no focalizada: listas de espera, retrasos, repeticiones, etc.

El proceso descrito se ha aplicado, hasta ahora, en el ámbito del Instituto Catalán de la Salud, a un grupo de los servicios de Anatomía Patológica (3) y a los servicios de Anestesia y Reanimación (11) de sus hospitales. En la actualidad se está desarrollando en los servicios de Medicina Intensiva, de Coronarias, de Intensivos Pediátricos y Neonatales y Especiales en el marco de la asistencia a pacientes críticos (35).

Los resultados han sido bastante interesantes hasta el momento, con un índice de incorporación de sugerencias del 67% al 93 %.


Síntesis


El proceso auditor debe facilitar la creación de evidencia objetiva y de redes funcionales de profesionales para la exteriorización y la transferencia de conocimiento organizativo e informativo (socialización), y también científico o social si se hace necesario. Cada organización, si es preciso, lo interiorizará en la forma que considere adecuada.

El objetivo es aportar valor a la organización para que ésta mejore en solidez, seguridad y confianza. De hecho, tiene que provocar que las prácticas de los servicios médicos se consoliden en el máximo nivel de eficacia, de eficiencia, de agilidad y de productividad creando estándares de calidad organizativa e informativa; si hace falta, aprendiendo de los mejores en una situación de proximidad cultural y de similitud asistencial. Así podrán atender las nuevas demandas de forma creativa e innovadora generando información segura y "confiable".


Bibliografía:

AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA MÉDICA DE CATALUÑA. Etapes del procés d'avaluació de tecnologia mèdica [en línea]. <http://www.aatm.es/etap.html>

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NORMALIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN. (1993). Reglas generales para la auditoría de sistemas de calidad [en línea]. <http://aenor.es/forpub.htm>

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NORMALIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN. (2000). Revisión de las normas UNE-EN ISO 9000 de sistemas de gestión de la calidad para el año 2000 [en línea]. <http://aenor.es/frpriso9.htm>

AUDIT COMISSION. The practice of performance indicators. Management paper 2000 [en línea]. <http://www.audit-comission.gov.uk/ac2/localA/brtarget.html>

AUDIT COMISSION. The principles of performance measurement. Management paper 2000 [en línea]. <http://www.audit-comission.gov.uk/ac2/IC/InsideS/NRlocal/brperfom.html>

AUDIT COMISSION. Audit Comission Corporate Plan 2000 to 2003 [en línea]. <http://www.audit-comission.gov.uk/ac2/IC/InsideS/corpplan.html>

AUDIT COMISSION. 2000/01 Reference guide [en línea]. <http://www.audit-comission.gov.uk/ac2/PIfirst.htm>

AUDIT COMISSION. Introduction to the audit 2000/2001 [en línea]. <http://www.audit-comision.gov.uk/ac2/InsideS/selfbrief.html>

"Auditoria de la informació". Infonomia [en línea]. Extranet. <http://infonomia.com/extranet/index.asp?idm=1&idrev=1&num=276>

BOSTON COLLEGE INTERNAL AUDIT DEPARTMENT. Guidelines [en línea]. <http://www.bc.edu/bc_org/fvp/ia/aud/guide.html>

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL. Manual sobre normas técnicas de auditoría interna [en línea]. <http://www.info.ccss.sa.cr/auditoria/aud006.html>

COSIALLS, Delfí (2001). "Auditoría interna en hospitales". Auditoría Pública. Núm. 24, págs. 28-38.

COSIALLS, Delfí (2001). "Auditoría operativa en hospitales". Auditoría Interna. Núm. 61, págs. 35-40.

COSIALLS, Delfí (2001). "Auditoría interna en hospitales". Revista de Administración Sanitaria. Vol. V, núm. 20, págs. 639-654 y págs. 655-667. Vol. VI, núm. 21, págs. 97-111.

COSIALLS, Delfí (2002). "Using auditing to improve the use of established technologies (biopsy, snear test and autopsy )". En: Libro de actas del 18º Encuentro Anual del ISTAHC. Póster. Berlín. Pág. 56.

COSIALLS, Delfí (2002). "Programa de auditoría operativa del Instituto Catalán de la Salud". En: Libro de actas de las XXII Jornadas en Economía de la Salud. Póster. Pamplona. Págs. 699-700.

COSIALLS, Delfí (2002). "Aplicación del modelo de auditoría operativa al Servicio de Anatomía Patológica". En: Libro de actas de las XXII Jornadas en Economía de la Salud. Comunicación oral. Pamplona, 2002. Págs. 628-629.

COSIALLS, Delfí (2003). "Aplicación del modelo de auditoría operativa a los servicios de Anatomía Patológica". Pathologia. Aceptado (núm. 64).

COSIALLS, Delfí (2003). "Programa d'auditoria de l'Institut Català de la Salut. Aportació a l'anàlisi de l'efectivitat clínica". En: Congreso de Gestión Clínica. Comunicación oral. Barcelona, Hospital de la Vall d'Hebron. Aceptado.

COSIALLS, Delfí. "Aplicación del modelo de auditoría operativa a los servicios de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del dolor". En redacción.

DA SILVA, M.F. Un estudio de evidencia en auditoría interna [en línea]. <http://www.monografias.com/trabajos6/evau/evau.html>

El papel de las entidades financiadoras superiores en las auditorías de la sanidad pública. Austria: auditoría de hospitales, México: auditoría de desempeño, Francia: auditoría de la sanidad pública [en línea]. <http://www.intosai.org/3_VN2000s.pdf>

EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM). Modelo europeo de calidad total [en línea]. <http://www.TQM/ModEur/ModeloEuropeo:Ag_R.htm>

GONZÁLEZ MALAXECHEVARRIA, A. (1995). "De la auditoría integrada a la auditoría global" [en línea]. Segundo Congreso Internacional de Auditoría Integral. <www.respondanet.com/espanyol/Publicaciones/malaxechevarria/argentina1.html>

INSTITUT DES VÉRIFICATEURS INTERNES. Normes d'attribut, de performance et d'assurance [en línea]. Mont-real. <http://www.ivim.com/norme_deux.htm>

JOINT COMISSION. Hospital, long term care and home: individual performance measure profile [en línea]. <http://www.jcaho.org/perfmeas/hapmeas.html>

JOINT COMISSION. Revisions to selected medical staff standards [en línea]. <http://www.jcaho.org/standard/medicalstaff_rev.html>

MEDICAL UNIVERSITY OF SOUTH CAROLINA. Internal Audit Department [en línea]. <http://www.musc.edu/admin/board/internal_audit.html>

MINISTERIO DE ADMINISTRACIONES PÚBLICAS. Auditoría de sistemas de información. Cap. 1: "Introducción" [en línea]. <http://www.map.es/csi/silice/Audsis1.html>

MINISTERIO DE ADMINISTRACIONES PÚBLICAS. Libro blanco para la mejora de los servicios públicos. Parte 3ª: "Los compromisos" [en línea]. <http://www.map.es/libro/pdf.htm>

MINISTERI D'HISENDA I CRÈDIT PÚBLIC. REPÚBLICA DE NICARAGUA. Manual de auditoría operacional. Parte 4ª: "Del desempeño" [en línea]. <http://www.hacienda.gob.ni/sigfa/audi/vol2/audioperdes/aspgral/aspgral.html>

OFFICE OF THE NORTH CAROLINE STATE AUDITOR. (2000). Summary of performance audits results [en línea]. <http://osa.state.nc.us/perform/pareport/per-0190.htm>

ORGANISATION INTERNATIONALE DE NORMALISATION. (1990). Lignes directrices pour l'audit des systèmes de qualité [en línea]. <http://iso.ch/catf/d17940.html>

ORGANISATION INTERNATIONALE DE NORMALISATION. (2000). Principes de management de la qualité [en línea]. <http://iso.ch/9000f/2000rev_5f.html>

PUIG-JUNOY, J.; DALMAU, E. ¿Qué sabemos acerca de la eficiencia de las organizaciones sanitarias en España? [en línea]. <http://www.aes.es/Jornadas/puig.pdf>

SECRETARY OF DEPARTMENT OF EDUCATION. AUSTRALIA. Internal Audit - Charter [en línea]. <http://www.tased.edu.au/corpdiv/audit/charter.html>

SILVA, M.D.; GARRIDO, J.; OTEO, L.A. Bases conceptuales en la empresa moderna. Experiencias de innovación en el sector sanitario [en línea]. <http://www.dinarte.es/ras/ras05/gest4.html>

THE INSTITUTE OF INTERNAL AUDITORS. Standards for the professional of Internal Auditing [en línea]. <http://www.theiia.org/ecm/guide-frame.cfm?doc_id=1335 a 1341>

[Fecha de publicación: marzo de 2003]




Nota*:

Deseo expresar mi agradecimiento por su apoyo al Dr. J.J. Navas, jefe de la División de Hospitales del Instituto Catalán de la Salud.